PR JACQUES MALGHEM ET F. LECOUVET, T. KIRCHGESNER, L. TAIHI, B. VANDE BERG, B. MALDAGUE
CLINIQUES UNIVERSITAIRES SAINT-LUC, UCLOUVAIN, BRUXELLES

«  Rien, c’est déjà quelque chose ! » (R. Devos) 

1. PHÉNOMÈNE DU VIDE DANS DES FRACTURES OSSEUSES

Des interruptions osseuses « sèches » peuvent être le siège de phénomène du vide, par exemple dans des sites de pseudarthroses post-fracturaires des os longs, où de petites collections gazeuses sont parfois reconnues par TDM (Figure 1A)¹.

Dans les ostéochondrites disséquantes de l’adolescence, un contenu gazeux peut rendre visible la présence de collections gazeuses dans l’os sous-chondral (Figure 1B), suggérant une micromobilité avec moins de chance de guérison spontanée².

Un autre exemple classique est la dissection osseuse sous-chondrale liée à une nécrose épiphysaire, dont la visualisation peut être renforcée par la présence d’un
phénomène du vide créé lors d’une mise en pression négative (hanche en abduction ou par manoeuvre de traction) (Figure 1C)³.

 2. CAS PARTICULIER : TASSEMENT VERTÉBRAL « NÉCROTIQUE »

Une mention particulière doit être faite pour le phénomène du vide dans des fentes intra-somatiques vertébrales (« vacuum cleft ») associées à des tassements vertébraux particuliers. Cette lésion a été décrite par B. Maldague en 1978 (Figure 2A)⁵, avec une analogie avec la maladie de Kümmell correspondant à un collapsus vertébral post-traumatique retardé et présumé d’origine ischémique. Depuis, de nombreux articles l’ont redécrite. Cette fente intrasomatique avec densité gazeuse est un signe qui permet de reconnaître comme probablement bénins des tassements vertébraux pourtant d’aspect très inquiétant. Ce sont des tassements qui ne se réparent pas, associés à des phénomènes de nécrose secondaire (objectivée en histologie^5,6) et qui entraînent une sorte de pseudarthrose (tissu fibrocartilagineux également observable en histologie⁷ (Figure 2B)).

Comme ce phénomène du vide est consécutif à une ouverture de la fracture intracorporéale mise en distraction, il est observé essentiellement sur des clichés en décubitus à l’inverse de la position debout qui comprime la fracture. L’ouverture de cette fente horizontale peut être activement produite par une manoeuvre d’hyperextension (Figure 3).

La présence du gaz dans la fente intracorporéale plaide pour un contenu vide et donc contre un contenu tumoral ou infectieux⁵. Très rarement, des bulles de gaz intra- ou paravertébrales peuvent résulter d’infections par des germes particuliers (clostridium) ou de terrains particuliers (diabète, corticoïdes ) avec l’aspect de microbulles disséminées (Figure 4)⁸, ou encore d’infections communiquant avec une cavité aérique (l’oesophage par exemple).

Mais la bénignité du tassement n’est cependant pas une garantie absolue. Ce signe a été aussi observé très exceptionnellement dans des cas de métastases, et un peu moins exceptionnellement en cas de myélome. Dans une large série de patients avec des tassements vertébraux ostéoporotiques, infectieux, métastatiques ou myélomateux (plus de 300 par groupe), un phénomène du vide intracorporéal était observé dans 19 % des tassements ostéoporotiques, dans un seul cas d’infection,
dans aucune métastase et dans 6 % des tassements myélomateux9. Pour ces cas de tassements myélomateux, ce n’est pas tout à fait étonnant, car les deux tiers des tassements vertébraux en cas de myélome surviennent sur des vertèbres qui ne présentent pas de foyer « macrotumoral » en IRM et ne se distinguent donc pas de tassements ostéoporotiques simples¹⁰.

Les disques adjacents à des collapsus vertébraux peuvent aussi présenter un phénomène du vide, ce qui n’est pas surprenant vu que le tassement de la vertèbre favorise une expansion des disques adjacents. Certains ont proposé que le gaz intracorporéal pourrait provenir du gaz discal11 et d’autres ont proposé l’inverse¹²
(Figure 5). Mais cela ne change rien au fait que la présence de gaz dans une fente intracorporéale a les plus compliqué de nécrose/pseudarthrose et pas à une lésion tumorale¹³.

Les tassements « nécrotiques » consolident mal et évoluent souvent vers des collapsus complets (Figure 6). Ils peuvent aussi, même en phase précoce, se compliquer de compression médullaire (Figure 7) ce qui est exceptionnel dans les tassements ostéoporotiques simples¹⁴.

 3. PERSISTANCE DE GAZ APRÈS UN ÉPISODE DE PRESSION NÉGATIVE

Le gaz, apparu pendant la période de pression négative,peut persister un certain temps, jusqu’à ce qu’il se redissolve progressivement dans l’environnement.

On peut citer deux exemples :
A : Après des évènements traumatiques créant de larges cavités, par exemple après luxation de hanche ou parfois après fracture très largement séparée, du gaz peut être formé et reconnu sur des examens tomodensitométriques (Figure 8).

B : Après mouvements ou manipulations créant des phénomènes du vide dans des articulations, des microbulles gazeuses peuvent être observées en échographie sous l’aspect de petites particules très échogènes¹⁵. Elles peuvent persister quelques dizaines de minutes après leur création et être mobilisées lors de mouvements articulaires (Figure 9).

 4. MIGRATION SECONDAIRE DE GAZ FORMÉ LORS DU PHÉNOMÈNE DU VIDE

Le gaz formé dans une cavité lors de la phase de pression négative peut ensuite être expulsé hors de cette cavité si elle est soumise à une pression positive et qu’une
brèche permet cette expulsion.

A : Fréquemment, des collections gazeuses sont observées dans des espaces épiduraux du rachis lombaire. Elles sont attribuées à l’expulsion de gaz intradiscal lors de la mise en compression du rachis, à travers des fissurations de l’anneau fibreux, simplement vers l’espace épidural ou dans des hernies de matériel (Figure 10).

Ces collections, qui sont généralement asymptomatiques, pourraient être responsables de compressions radiculaires¹⁶.
B : Le même mécanisme peut générer la présence de gaz dans des kystes mucoïdes para-articulaires (« ganglion cyst » des anglo-saxons)^17,18 (Figure 11A). Ce mécanisme, gaz formé dans un espace vide mis en pression négative puis expulsé dans les tissus mous adjacents lors de sa remise en compression pourrait être comparé à une pompe aspirante et refoulante (Figure 11B).

Quand du gaz est présent dans une cavité osseuse para-articulaire, cette présence plaide résolument pour un kyste mucoïde communiquant avec l’articulation voisine et non pour un processus tumoral (Figure 12). Quand elles sont intra-osseuses, ces cavités à contenu gazeux sont parfois dénommées « pneumatokystes », décrites dans le squelette axial en particulier dans le rachis cervical¹⁹. Elles contiennent parfois un contenu mixte partiellement gazeux et liquidien avec niveau horizontal gaz-liquide²⁰.

 5. APPEL DE LIQUIDE PAR UN PHÉNOMÈNE DU VIDE

La pression négative induite par l’écartement des parois d’une cavité vide peut aussi, si elle persiste suffisamment longtemps, amener à la migration lente de liquide provenant des tissus entourant la cavité. C’est un phénomène qui peut se produire dans le cas de vertèbres nécrotiques. Le contenu de la fente intracorporéale peut -1- être gazeux immédiatement après l’ouverture de la cavité et -2- devenir liquidien lorsque la pression négative persiste²². Nous avions décrit cette métamorphose de gaz à liquide dans le contenu d’une fente intracorporéale par des séquences en IRM pondérée T2, répétées plusieurs fois après mise en décubitus, chez des patients porteurs de vertèbres nécrotiques [ibid.] (Figures 14 et 15).

Le même phénomène peut être observé également en TDM (Figure 16).

Cet effet de la mise en traction négative d’une cavité dont la paroi est entourée d’un milieu hydraté peut être illustré par une expérience fictive (Figure 17).

Dans les vertèbres nécrotiques, le contenu liquidien correspond à un transsudat comme montré par l’analyse biochimique du liquide aspiré¹². Le liquide intracavitaire
peut provenir in fine du sang comme l’une de nos observations l’avait démontré en objectivant, après injection intraveineuse de gadolinium, l’apparition retardée d’un rehaussement du signal en pondération TI dans la fente intrasomatique²² (Figure 18). Le liquide traverserait les parois incomplètement étanches des capillaires situés dans des tissus entourant la cavité.

À nos internes féminines, autrefois, j’expliquais – et elles comprenaient immédiatement – que c’était comme quand leur petit-ami leur faisait un suçon dans le cou :
du contenu sanguin peut être aspiré vers les tissus environnants (Figure 18D) ! La même dualité possible de contenu, gazeux ou liquidien, a également été décrite dans les cavitations des disques inter-somatiques. La présence d’un hypersignal T2 de type liquidien en IRM dans des disques avec phénomène du vide radiologique augmente après repos au lit prolongé²³ ou lors d’examens répétitifs en IRM, réalisés initialement puis après une et deux heures de décubitus²⁴. Le liquide analysé dans un cas présentait les caractéristiques d’un transsudat [ibid.].

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