DR GÉRARD MORVAN, DR HENRI GUERINI, DR VALÉRIE VUILLEMIN CENTRE D'IMAGERIE DE L'APPAREIL MOTEUR LÉONARD DE VINCI - PARIS
Le corps humain contient de nombreux tissus conjonctifs de soutien groupés sous le nom de « fascias ». Pendant des siècles, considérés comme un simple matériau d’emballage et de comblement, leur rôle fut sous-estimé1. Actuellement, ce serait plutôt le phénomène inverse.
1. LA REDÉCOUVERTE DES FASCIAS CHANGE EN PROFONDEUR LA COMPRÉHENSION DE L’ANATOMIE FONCTIONNELLE DE L’APPAREIL MOTEUR
Le mot vient du latin : bande, lien, sangle2 avec le sens d’emballer, de retenir. C’est une formation conjonctive qui recouvre ou enveloppe une structure anatomique. À notre connaissance, le premier à décrire ces structures appelées à l’époque « membranes » fut Xavier Bichat en 18163. « Les membranes n'ont point été jusqu'ici un objet particulier de recherche pour les anatomistes… ». En 1858, à Londres, Henry Gray en proposa une défini-tion qui demeure valable de nos jours : « Masse de tissu conjonctif assez importante, visible à l'œil nu et dont les fibres sont entrelacées »4 et qui, somme toute, diffère peu de celle, récente, de la Federative International Program on Anatomical Terminologies (FIPAT): « Gaine, feuillet ou toute autre formation dissécable de tissu conjonctif présente sous la peau qui attache, enveloppe ou sépare les muscles ou d’autres organes internes »5.
Le mot « fascia » désigne des entités variables selon la signification, plus ou moins large, qu’on lui accorde. Au sens le plus strict, c’est la couche de tissu conjonctif blanc nacré, solide et peu élastique qui revêt les muscles superficiels et les sépare du tissu sous-cutané. Appelées également « fascias profonds », ces structures prennent le nom de la région anatomique qu’elles recouvrent comme une chape ininterrompue (Figure 1).
Figure 1. Fascias de la face médiale de la cuisse. À gauche, ce que nous connaissons, à droite ce que nous oublions.
Dessins de Nicolas Henry Jacob dans le livre de Bourgery2, 3.
Dans une acceptation plus large, le terme désigne une famille complète de structures conjonctives dont les membres sont :
• Le fascia superficiel, tissu conjonctif sous-cutané lâche (« pannicule adipeux sous-cutané » des auteurs francophones, « areolar tissue » des Anglo-Saxons) li-mité en superficie par les fibres profondes du derme et en profondeur par le fascia profond qui permet à la peau de glisser sur le plan profond6. Mince (dos de la main) ou épais (ventre ou fesses), sa structure histo-logique peut varier selon les sites : fibres conjonctives et élastiques multidirectionnelles, cellules graisseuses génétiquement programmées ou non pour stocker de la graisse…
• Les fascias internes : ils comblent les espaces entre les organes et sont comme les précédents constitués de conjonctif lâche.
• Les fascias viscéraux qui forment la tunique externe de certains viscères.
• Les fascias intra et intermusculaires (ou myofascias) qui séparent les fibres ou les trousseaux de fibres mus-culaires.
Une théorie encore plus large, issue du milieu ostéo-pathique7 appelle « fascia » l’ensemble des compo-sants conjonctifs mous du corps humain. Gerrish, dès 1899, n’en était pas très éloigné quand il affirmait : « … ligaments, tendons et fascias se mélangeant au pé-rioste, tendons et fascias fonctionnant comme des liga-ments, tendons se perdant dans des fascias, tendons de certains muscles fonctionnant comme des fascias pour d’autres muscles, etc. »8.
À cette théorie, Gerlach ajoute le squelette pour abou-tir à un système intégré « os-fascia-tendons »9 tandis que d’autres auteurs y rajoutent encore les muscles lisses.
Quelle que soit la vérité, une chose paraît certaine : jusqu'à présent, notre conception de l’anatomie de l’appareil moteur fut trop segmentaire, trop statique. Nos muscles ne travaillent pas de manière isolée, mais en équipes coordonnées10. Le fait d’y intégrer les fas-cias – quelle que soit la portée que l’on donne à ce mot – conduit à une vision de l’anatomie plus globale, plus fluide et probablement plus proche de la réalité que la conception classique11.
2. FASCIA, APONÉVROSE, SEPTUM, RÉTINACULUM… DES MOTS DIFFÉRENTS POUR DÉSIGNER LES MEMBRES D’UNE MÊME FAMILLE
Fascias, aponévroses, septums, rétinaculums, poulies… sont des structures conjonctives qui appartiennent à une même fratrie et dont les fonctions sont voisines : emballer, segmenter, arrimer, prolonger, caler les muscles ou leur donner insertion. En continuité les unes avec les autres, elles ont des relations anatomiques et fonctionnelles intimes avec d’autres structures conjonc-tives voisines : tendons, ligaments et périoste, leurs cou-sins proches12. Il existe un continuum fonctionnel entre tous ces éléments, certains d’entre eux s’étant spéciali-sés en adaptant leur structure à une fonction spécifique.
3. COMPOSITION DES FASCIAS
3.1. Fibres collagènes et fibroblastes
Bien que de structures histologiques variables en fonc-tion de leur type, les fascias contiennent tous des fibres de collagène et d’élastine6. L’orientation aléatoire de celles-ci confère une grande mobilité pluridirectionnelle aux lâches fascias superficiels et internes, tandis qu’in-versement dans les fascias profonds une orientation ordonnée rappelle celle des tendons et des ligaments. Les fibroblastes qui synthétisent et régulent ces fibres de collagène et la substance fondamentale qui entrent dans leur composition sont dotés de propriétés éton-nantes :
• Ils peuvent changer de forme et passer d’une morpho-logie dendritique à un aspect foliaire quand on étire le tissu où ils siègent13.
• Ils peuvent communiquer entre eux par le biais de jonctions intercellulaires qui évoquent des synapses in-terneuronales13. Compte tenu du continuum des fascias à travers le corps, les réseaux fibroblastiques, compa-rés à une sorte de système nerveux bis, expliqueraient l’action de certaines thérapies non conventionnelles : massages, étirements, acupuncture…13. Ces communi-cations pourraient avoir une répercussion sur les pro-priétés mécaniques des fascias et jouer un rôle dans la statique et la tenségrité du corps humain14.
Dans certaines conditions pathologiques (blessure, maladie de Dupuytren…)15 ou même à l’état normal, ces fibroblastes pourraient se transformer en fibro-myoblastes conférant aux fascias au sein desquels ils résident une certaine contractilité susceptible de modifier leurs propriétés mécaniques16. Les travaux préliminaires de quelques d’équipes17,18 suggèrent que l’acupuncture possède un substratum anatomique et physiologique. La mobilisation des aiguilles semble avoir une action démontrable sur les fascias. Les em-placements des points de ponction et des méridiens d’acupuncture pourraient être expliqués par l’anato-mie fasciale. Ces notions, récentes, restent à confirmer par d’autres travaux.
3.2. Mécanorécepteurs
L’abondante innervation sensitive des fascias (notam-ment leur richesse en mécanorécepteurs de Pacini et de Ruffini) explique leur rôle majeur dans la proprio-ception, surtout dynamique. L’ensemble de nos fascias constitue ainsi un organe diffus de proprioception, un vaste réseau de dynamomètres et de goniomètres (comme la peau) qui renseigne en temps réel notre cerveau sur la position statique et dynamique du corps dans l’espace et les forces en action, lui permettent de coordonner, de synchroniser et surtout d’anticiper nos mouvements. D’où la statique automatique et sûre de notre corps et sa gestuelle fluide.
3.3. Récepteurs nociceptifs
Chez le rat, il a été démontré19 qu’à l’état normal le fascia crural pouvait être source de nociception via des fibres non myélinisées. Il semblerait bien qu’il puisse en être de même chez l’Homme12 ce qui pourrait expliquer des douleurs mal comprises, notamment lors des troubles statiques.
3.4. Autres composants
Les fascias superficiels contiennent également de mul-tiples éléments : cellules diverses, vaisseaux sanguins et lymphatiques, glandes (mammaires, entre autres), graisse, eau, etc. Un fascia peut subir une transformation fibro-adipeuse (paumes ou plantes) ou une métaplasie fibrocartilagineuse dans les régions de forte contrainte (rétinaculums, poulies..).
4. FASCIAS, EXOSQUELETTE, LOGES ET POMPE VEINEUSE
S’ajoutant à leurs rôles d’enveloppe, de synchronisateur de forces et de capteur, les fascias possèdent deux autres fonctions importantes : fournir aux muscles de vastes surfaces d’insertion extra-osseuses (exosquelette) et former des compartiments où cohabitent des muscles dont la fonction est voisine (loges).
4.1. L’exosquelette
La notion d’exosquelette remet en question la bioméca-nique classique des muscles. Classiquement, les choses sont simples. Soit un os considéré comme fixe sur lequel s’insère un muscle par son tenson proximal. La force engendrée par la contraction de ce muscle est transmise à son tendon distal s’insérant sur un os voisin, séparé du premier par une articulation, lequel se met en mou-vement.
La réalité est plus complexe. Les muscles naissent sou-vent non seulement de l’os, mais aussi des fascias voi-sins et leur force transmise non seulement à leur tendon distal, mais également aux structures fasciales voisines par l’intermédiaire de formations fibroconjonctives locales en continuité les unes avec les autres20,21. Cet exosquelette conjonctif, d’où naissent et où aboutissent la plupart des muscles, complète le squelette osseux. La brièveté naturelle des fibres musculaires explique des insertions anatomiquement proches sur l’os, l’ar-borescence fibreuse intramusculaire, l’exosquelette et les différentes variétés de fascias. L’imagerie en coupes (échographie, scanner, IRM) montre bien ces structures. La notion de squelette fibreux conjonctif du muscle constitue la base de la sémiologie actuelle de la compréhension actuelle des lésions traumatiques musculaires22.
4.2. Les loges
Les fascias cloisonnent les espaces anatomiques des membres en compartiments (loges) destinés à contenir des muscles dont les fonctions sont proches. Une suffu-sion sanguine ou un œdème liés à un traumatisme, une complication chirurgicale, une surutilisation muscu-laire… peuvent entraîner une augmentation de volume du contenu d’une loge, d’où, étant donné ses parois quasi inextensibles, une augmentation dramatique de la pression dans la loge, source potentielle d’ischémie musculaire (syndrome de loge) à lever d’urgence par une large ouverture de la loge (fasciotomie) sous peine de complications majeures.
Les loges jouent également un rôle crucial dans le re-tour veineux des membres inférieurs. La contraction du contenu musculaire d’une loge, lors de la marche par exemple, entraîne une compression des veines de la loge. Comme elles sont valvulées, le sang chassé ne peut s’écouler que vers la racine du membre inférieur. La vacuité veineuse ainsi obtenue permet une aspiration du sang d’aval lors de la décontraction musculaire, et le cycle recommence… Ce mécanisme de pompe muscu-laire, qui permet un retour veineux efficace même dans les conditions difficiles imposées par la position érigée humaine, n’existerait pas sans les fascias.
5. IMAGERIE DES FASCIAS
Bien visibles sur les imageries en coupes, leur sémio-logie est simple. Les fascias profonds sont une bande d’épaisseur uniforme (de l’ordre du millimètre) à bords nets et parallèles, à la surface d’un muscle. Viennent parfois s’y insérer d’autres fascias, des cloisons internes ou des fibres musculaires. En échographie, cette bande est hyperéchogène et fibrillaire, en IRM elle est en hypo-signal et en scanner, un peu plus dense que le muscle (Figure 2). Ses pathologies se traduisent par une aug-mentation d’épaisseur, des bords flous ainsi que, en fonction de la technique utilisée, une hypoéchogénicité, une perte de la fibrillarité, une discontinuité, une hype-rhémie au Doppler ou un hypersignal en T2.
Le fascia superficiel est une couche de tissu grais-seux sous-cutané, d’épaisseur variable, stratifiée ou non par des fascias secondaires parallèles à la peau (dos, fesses), compartimentée ou non par des sep-tums perpendiculaires à la peau (plante ou paume) qui fixent celle-ci au septum profond. Il contient des vaisseaux sanguins et lymphatiques. Cette sémiologie est très bien analysable en IRM, surtout en T1, un peu moins en scanner et encore moins en échographie où la graisse, hyperéchogène, masque les éléments qui y sont contenus.
Figure 2. Fascias en IRM et en échographie.
A : IRM axiale T1 de la partie distale de l’avant bras.
B. Echographie sagittale du gastrocnémien médial. Fascias (pointes blanches).
Fibres musculaires tendues entre deux fascias (pointes rouges).
6. IMPORTANCE BIOMÉCANIQUE DES FASCIAS
Un seul exemple : la station debout monopodale où le point fixe est le sol.
Le dôme talien supporte le poids du corps. Une partie de celui-ci se dirige vers le complexe amortisseur sous-talonnier, un fascia superficiel hyperspécialisé et l’autre vers la coxa pedis. Un ensemble de ligaments et de tendons s’insérant tous au sommet de l’arche médiale constitue l’armature passive et active de cette structure souple. Les tendons extenseurs de l’hallux et des orteils interviennent également dans la statique : en étendant les orteils, ils raidissent le fascia plantaire, comme les muscles intrinsèques qui s’y insèrent. Ces quatre sys-tèmes tendineux, dont les rôles sont différents, sont harmonisés par des rétinaculums en continuité les uns avec les autres. Donc des structures tendinomus-culaires, coordonnées par des sys-tèmes rétinaculaires et fasciaux, animées de mouvements correc-teurs automatiquement générés par un système nerveux central rensei-gné en temps réel sur les conditions de la statique par les mécanorécep-teurs des fascias, des tendons, des ligaments et des réticulums. Un tra-vail d’équipe.
Ce soubassement solide, stable et sous contrôle, sert de point fixe aux muscles de jambe, enveloppés et solidarisés par un réseau de fascias continus jusqu’à l’extrémité proxi-male de la jambe qu’ils stabilisent afin que celle-ci puisse, à son tour, servir de piédestal aux muscles de cuisse. Le tractus iliotibial, stabi-lisateur antérolatéral du membre inférieur, qui agit de pair avec le quadriceps et les ischio-jambiers prend le relais. Par le biais du puis-sant muscle grand glutéal, ce tractus fixe à son tour le bassin, avec l’aide des muscles moyen et petit glutéaux et l’empêchent de basculer dans le plan coronal ou sagittal.
Le bassin, stabilisé, devient lui-même socle pour la colonne par le biais des muscles érecteurs et du fascia sacrolombaire qui s’insère solidement sur le sacrum et la crête iliaque en prolongeant les ligaments du bassin et en haut se prolonge par le fascia cervicothoracique jusqu’à la base du crâne (Figure 3). Ainsi des pieds à la partie haute de la colonne, jusqu’au crâne et aux membres su-périeurs, les fascias forment avec les muscles des continuums anato-miques, des chaînes myofasciales. Quand on considère l’admirable flui-dité de nos mouvements et l’extraor-dinaire stabilité de notre position érigée même dans les conditions les plus délicates, une continuité fonctionnelle de nos structures anatomiques, en grande partie due aux fascias, apparaît d’une grande logique.
Figure 3. Fascias postérieurs du tronc23.
CONCLUSION
Longtemps méconnue, la notion de fascia s’est d’abord limitée à l’enveloppe du muscle. Elle s’est récemment élargie. Avec d’autres structures conjonctives : aponévroses, rétinaculums, poulies, expansions aponévrotiques, cloisons fibreuses, ligaments, voire même tendons et périoste… les fascias constituent une grande famille conjonctive dont les membres, malgré une activité spécialisée, travaillent de concert.
La disposition anatomique des fascias et la notion d’exosquelette permettent aux muscles d’agir non pas de manière individualisée, mais comme des ensembles coordonnés et harmonieux. Un continuum des fascias explique le fonctionnement de chaînes myofasciales étendues, indispensables à la station debout, à la marche et à la mobilité globale du corps. La théorie de réseaux fibroblastiques intrafasciaux va dans le même sens. Les mécanorécepteurs et les nocicepteurs des fascias, en synergie avec ceux d’autres membres de la famille conjonctive, forment un vaste organe diffus de proprioception qui informe en temps réel notre cerveau sur notre position spatiale, les forces mises en jeu et lui permettent de synchroniser et d’anticiper nos mouvements. Les loges, via le mécanisme de pompe veineuse, apportent une solution élégante au problème hémodynamique difficile inhérent à notre station érigée permanente.
La prise en compte des fascias modifie donc notre conception de l’anatomie et apporte un éclairage différent sur la biomécanique de l’appareil moteur, donc son imagerie, voire sur la pratique de certaines thérapeutiques non conventionnelles24.
Les auteurs déclarent ne pas avoir de lien d’intérêt.
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