ARTHROPATHIES INTERPHALANGIENNES DISTALES : ANALYSE ÉLÉMENTAIRE 

PR JACQUES MALGHEM - CLINIQUES UNIVERSITAIRES SAINT-LUC, UCLOUVAIN, BRUXELLES

Établir le diagnostic radiologique d'une arthropathie, nécessite plusieurs méthodes complémentaires :
▸une  connaissance  de  la  nosologie  des  affections,  bien  connue en principe des rhumatologues,
▸et  une  "analyse  élémentaire"  des  images,  à  ne  pas comprendre comme "analyse sommaire",  mais comme "analyse des éléments de l'image".  L'aspect des interlignes articulaires est un élément pri-mordial. Il constitue la base première du diagnostic dif-férentiel "arthrose-arthrite" :
•  la  décompensation  mécanique  du  cartilage  est  typi-quement située en zone de contraintes dominantes. Un pincement asymétrique de l'interligne est le signe le plus spécifique de l'arthrose. Puis quand survient une destruction  osseuse,  elle  se  produit  électivement  aussi  dans la zone de destruction cartilagineuse (figure 2).

• En revanche, la destruction cartilagineuse enzymatique dans l'arthrite est globale. Un pincement diffus de l'inter-ligne est donc la règle. Quand survient une destruction osseuse  d'origine  synoviale,  elle  se  produit  d'abord  en  territoire marginal, dans les territoires osseux intra-arti-culaires  non protégés par du cartilage (zones d'"os nu"1), L'érosion marginale est le signe le plus spécifique d'une atteinte articulaire inflammatoire(figure 3).

• Dans cette première arthropathie (figure 4),  le  pin-cement  de  l'interligne  est  homogène,  ce  qui  pourrait plaider a priori pour une arthropathie inflammatoire. Cependant,  dans  les  arthroses  interphalangiennes,  la  règle  du  pincement  asymétrique  des  interlignes  peut être  prise  en  défaut,  probablement  parce  que  ces  arti-culations sont très petites et que les contraintes finale-ment  y  sont  globales.  Mais  cette  arthropathie  n'est  pas non plus une arthropathie typiquement inflammatoire puisqu'il n'y a pas d'érosion marginale.

• Alors, astuce numéro 1 : quand une image radiologique est de signification ambiguë, il faut regarder ailleurs !
•  Dans  le  présent  exemple,  les  pincements  des  inter-lignes de plusieurs autres articulations sont très typi-quement asymétriques (flèches noires en figure 5). 

De plus, les lésions destructrices osseuses sont typique-ment des érosions de surface (flèches oranges). L'aspect global des arthropathies  permet donc de conclure à une arthrose à tendance érosive.   
• Notez aussi que les abrasions des surfaces prédominent dans  la  portion  centrale  des  têtes  phalangiennes  et  dans  les  portions  plus  latérales  des  bases  phalangiennes  cor-respondantes. Ces distributions particulières résultent de l'anatomie des cartilages des articulations IP (figure 6)². 

•  À première vue, l'aspect de cette autre arthropathie (figure 7) ne diffère guère de celui de l'IPD de l'annu-laire du cas précédent.

•   Mais   en   regardant   ailleurs,   on   peut   noter   dans   d'autres articulations des chondrolyses homogènes et une petite érosion marginale, caractéristique d'une pa-thologie  synoviale  agressive,  ainsi  que  des  signes  d'hy-perostose  réactionnelle  de  voisinage  orientant  vers  la  famille des spondyloarthrites (figure 8), en l'occurrence d'un rhumatisme psoriasique chez ce patient.

• Chez des patients atteints de rhumatisme psoriasique très actif, les érosions et les hyperostoses sont parfois beaucoup plus intenses et plus floues (os réactionnel plus immature) (figure 9). 

•  C'est  une  arthropathie  (figure 10a)  d'aspect  proche  des deux précédentes, avec un pincement homogène de l'interligne de l'IPD.
•  Mais  des  érosions  profondes  dans  les  surfaces  arti-culaires  de  l'IPD  du  médius  gauche  ne  correspondent  ni  aux  érosions  marginales  spécifiques  des  synovites agressives, ni aux abrasions de surface ou géodes sous-chondales  arrondies  des  arthropathies  cartilagineuses.  En   regardant   ailleurs (figure  10b),   on   peut   voir   d'autres atteintes digitales et des tuméfactions des poi-gnets,  dont  l'analyse  "élémentaire"  montre  des  carac-tères particuliers.

• Des articulations comportent des érosions marginales de localisations de type synovial inflammatoire, mais aussi des érosions juxta- ou para-articulaires déca-lées au delà des limites strictes des cavités articulaires (figure 11a). En outre, des érosions bien circonscrites, "à l'emporte pièce", suggèrent l'expansion dans les érosions osseuses d'un tissu modérément agressif. De façon subtile, une érosion marginale montre même des signes d'expansion intra-osseuse soulevant le contour cortico-périosté adjacent (figure 11b).

•  Le  signe  des  "marges osseuses en surplomb", très typique de la goutte, a été décrit par Martel en 1968 (figure  12a)³.  Cet  aspect  suggère  une  expansion  pro-gressive du tophus à l'intérieur même de l'os. Dans des cas  extrêmes,  cette  expansion  peut  prendre  carrément  un "aspect tumoral" (figure 12b). Ces  aspects  particuliers  résultent  de  ce  que  les  dépôts  goutteux : 1) ne sont pas confinés à une localisation synoviale exclusive, mais peuvent être situés en territoires juxta- ou même para-articulaires, 2) que les accumulations tissulaires des tophus peuvent s'expanser dans les érosions osseuses à l'instar de pro-cessus tumoraux.

•  Autre  particularité  des  arthropathies  goutteuses  : les   tuméfactions   des   tophus   juxta-articulaires   sont   très souvent de distribution asymétrique (figure 13a). Ces  tuméfactions  présentent  en  outre  une  hyperden-sité,  discrète  sur  la  radiographie,  mais  évidente  en tomodensitométrie (figure 13b). Elle est de densité de type calcique modérée, de l'ordre de 160-170 Unités Hounsfield. Pour comparaison, tendon = 70,  os corti-cal (et apatite compact) = 1 000. Le scanner est donc un très bon instrument pour identifier formellement des tophus goutteux chroniques4. Des scanners récents à double énergie sont encore plus sensibles et spéci-fiques pour l'acide urique, mais sont sujets à des arte-facts pouvant créer des faux positifs⁵. 

• Cette image est un piège (figure 14). Il y a des érosions aux  marges  de  l'articulation,  comme  dans  une  arthro-pathie inflammatoire, un remaniement osseux dans des territoires  d'insertions  capsulo-ligamentaires  comme  dans  des  enthésopathies,  mais  il  y  a  aussi  une  résorp-tion de la surface corticale de la houppe phalangienne et une discrète résorption sous-périostée au versant radial de la 2^e phalange.

Ces résorptions osseuses de surface sont typiques d'une hyperparathyroïdie6, liée chez ce patient à une insuffi-sance rénale.

• L'accélération de la résorption osseuse portait aussi sur des territoires d'insertions tendineuses, notamment des ischio-jambiers et du psoas. Ces lésions se reconstruisent après guérison de l'hyperparathyroïdie (figure 15).

RÉFÉRENCES

◆ 1.Martel  W,  Hayes  JT,  Duff  IF.  The  pattern  of  bone  érosion  in  the  hand  and  wrist in rheumatoid arthritis.  Radiology. 1965; 84:204-14.

◆ 2.Martel W, Stuck KJ, Dworin  AM,  Hylland  RG.  Erosive  osteoarthritis  and  psoriatic  arthritis:  a  radiologic  comparison in the hand, wrist, and foot. AJR Am J Roentgenol. 1980; 134:125-35.

◆  3.Martel  W.  The  Overhanging  Margin  of  Bone:  A  Roentgenologic  Manifestation  of Gout. Radiology. 1968; 91:755-756.

◆ 4.Malghem J, Vande berg B, Lecouvet F, Maldague  B,  Devogelaer  JP.  Goutte  d’hier  et  d’aujourd’hui.  Feuillets  de  Radiologie.  2004; 44:124-132,

◆ 5.Omoumi P, Zufferey P, Malghem J, So A. Imaging in Gout and Other  Crystal-Related  Arthropathies.  Rheum  Dis  Clin  North  Am.  2016;  42:621-644.

◆ 6.Resnick D., Niwayama G. Subchondral resorption of bone in renal osteodystrophy. Radiology. 1976; 118:315–321.